Nie każdy nowotwór wymaga natychmiastowego usunięcia

Postęp w diagnostyce sprawił, że coraz częściej wykrywane są guzy piersi niestwarzające zagrożenia dla życia kobiety. Muszą być jednak usuwane, gdyż onkolodzy nie potrafią jeszcze ustalić, który z nich może być groźny – pisze "New Scientist".

W artykule „The cruellest cut” (Okrutne cięcie) pismo opisuje przypadek 28-letniej fotograf Ellen Doherty, przebywającej ostatnio w Bristolu. W 2011 r. podczas przygotowań jednej z wystaw wyczuła w prawej piersi mały guzek o rozmiarach ziarna grochu. Ponieważ w tym czasie była mocno zajęta, do lekarza poszła na konsultacje dopiero po upływie miesiąca. Ten skierował ją na mammografię, która potwierdziła, że jest to niewielki jeszcze nowotwór o rozmiarach 2,8 mm.

Dalsze badania wykazały, że jest to rak przewodowy in situ (ductal carcinoma in situ - DCIS), występujący w przewodach doprowadzających mleko do brodawek. Rozwijał się jedynie miejscowo i nie przeniknął nawet do sąsiednich tkanek. Jest to na ogół nowotwór przedinwazyjny i w większości przypadków przebiega łagodnie. Wcale nie musi się przekształcić w groźnego raka, nawet gdyby nie był leczony.

Doherty o tym nie wiedziała, podobnie jak wiele innych kobiet, u których wykryto tego rodzaju chorobę nowotworową. Lekarz ją uspokoił, że to nic groźnego, ale zaproponował radykalne leczenie, jakim jest usunięcie guza. Czy jest to jednak bezwzględnie konieczne? Takie podejście zaczyna być kwestionowane jako przedwczesne i zbyt pochopne.

Rak przewodowy in situ jeszcze 30 lat temu rzadko był wykrywany, gdyż wtedy nie była jeszcze powszechnie dostępna diagnostyka obrazowa. Wszystko się zmieniło po wprowadzeniu w latach 80. XX w. badań przesiewowych z użyciem mammografii. „Nie wiemy dziś, czy wcześnie wykrywając guzy piersi pomagamy kobietom, czy też jeszcze bardziej pogarszamy ich sytuację." – przyznała w wypowiedzi dla tygodnika Beth Virnig z University of Minnesota w Minneapolis.

W USA wykrywalność DCIS w ostatnich trzydziestu latach zwiększyła się aż ośmiokrotnie. Na raka przewodowego przypada jedna czwarta wszystkich wykrywanych w tym kraju nowotworów piersi. Wymagają one kolejnych badań, przede wszystkim tzw. biopsji (pobrania z guza próbki tkanki do badania histopatologicznego). A także leczenia podobnego do tego, jakie stosuje się w przypadku agresywnych nowotworów, czyli wycięcia guza lub usunięcia nawet całej piersi.

Takie radykalne leczenie zaproponowano Ellen Doherty. W listopadzie 2011 r. poddała się lumpektomii, operacji usunięcia jedynie guzka wraz z otaczającą go tkanką (stosowanej zwykle wtedy, gdy jest tylko jeden guzek i nie przekracza on średnicy 3 cm). Niestety, po zabiegu okazało się, że został on przeprowadzony ze zbyt małym zapasem, gdyż w sąsiednich tkankach było więcej nieprawidłowych komórek niż początkowo sądzono. Ponieważ w walce z rakiem obowiązuje tzw. zasada zera tolerancji (dla komórek nowotworowych) uznano, że konieczna jest kolejny zabieg. Tym razem usunięto jej całą pierś.

Czy tak radykalne leczenie w przypadku raka przedinwazyjnego jest konieczne? Onkolodzy dopiero próbują na to odpowiedzieć.

Podczas sekcji zwłok dość często wykrywa się nowotwory u zmarłych osób, które straciły życie z zupełnie innego powodu, np. na skutek wypadku. Podejrzewa się, że niektóre guzy przez długi okres potrafią drzemać w organizmie i nie przechodzą w fazę inwazyjną, czasami nawet do końca życia. Zdarza się też, choć nie wiadomo jak często, że guz znajdujący się w początkowej fazie rozwoju samoistnie zniknie z organizmu. Być może zostaje usunięty przez układ odpornościowy.

Na temat raka przedinwazyjnego niewiele jest doniesień w literaturze medycznej, gdyż rzadko kiedy pozostawia się go bez leczenia. Z niektórych opisów wynika, że rak przewodowy in situ przekształca się w nowotwór inwazyjny jedynie w 14 proc. przypadków. Inne sugerują, że zdarza się to znacznie częściej - nawet u 75 proc. kobiet z DCIS. Solidnych badań nikt jeszcze nie przeprowadził, stąd też tak rozbieżne opinie specjalistów.

Przebadano ponownie pobrane kilkadziesiąt lat temu podczas biopsji próbki tkanek, jakie nadal przechowywano w laboratoriach. Należały do kobiet, których nie leczono, ponieważ uznano, że nie ma takiej potrzeby, bo ich guz jest łagodny. Ponowne badanie histopatologiczne wykazało, że u 71 z nich popełniono błąd, bo były jednak chore na DCIS. Gdy prześledzono ich dalsze losy, okazało się, że u połowy z nich rak przewodowy in situ przekształcił się w inwazyjnego raka piersi.

To badanie też nie jest miarodajne, gdyż dawniej badano nowotwory wykryte podczas badania palpacyjnego (wykonywanego przez kobiety i lekarzy). Były zatem bardziej już rozwinięte niż te, które wykrywa się przy użyciu mammografii. „DCSI wykryta w badaniu obrazowym stwarza znacznie mniejsze ryzyko przekształcenia się w nowotwór inwazyjny niż wykryte w postaci guzka wyczuwalnego ręką” – podkreśla dr Karla Kerlikowske, epidemiolog University of California w San Francisco.

Jeśli rak przewodowy in situ często przekształca się w raka inwazyjnego, to powinna zmniejszyć się liczba agresywnych nowotworów piersi (wraz z upowszechnieniem mammografii, częstszym jego wykrywaniem i operacyjnym usuwaniem guza). Takie efekty osiągnięto we wczesnym wykrywaniu raka jelita grubego przy użyciu kolonoskopii. Pozwala ona wykryć polipy, stany przedrakowe, które podczas tego samego badania są usuwane. Wraz upowszechnieniem w USA tego badania w latach 90. XX w. spada liczba nowotworów złośliwych jelita grubego.

Niestety, w zwalczaniu raka piersi nie udało się tego osiągnąć. Częstsze wykrywanie DCIS nie zaowocowało zmniejszeniem przypadków inwazyjnego nowotworu piersi. Odnotowano jedynie niewielki spadek po 2002 r., ale był on związany z ogłoszeniem badań, które ujawniły, że ryzyko raka piersi może zwiększać hormonalna terapia zastępcza. Wiele Amerykanek zrezygnowało wtedy z tego leczenia, a wraz z tym zmniejszyła się zachorowalność raka piersi.

„Jeśli DCIS jest prekursorem inwazyjnego raka piersi, to zachorowalność z tego powodu powinna być widoczna już znacznie wcześniej” – przyznaje dr Kerlikowske. Ale w statystykach nic takiego, jak na razie, nie widać.

Czy zamiast operacyjnego usuwania raka przewodowego in situ wystarczające jest podawanie kobietom leków blokujących estrogeny, żeńskie hormony płciowe? Często podaje je pacjentkom po operacji raka piersi.

„New Scientist” cytuje jedno z badań, którym objęto 14 kobiet, u których wykryto DCIS, ale nie poddano ich od razu operacji, a jedynie podano im leki blokujące estrogeny. U ośmiu z nich trzeba było po pewnym czasie wyciąć guza i u pięciu z nich wykryto inwazyjnego guza piersi. Pozostałe sześć kobiet nadal leczono jedynie lekami, u dwóch z nich zrezygnowano nawet z tej terapii. Po 7 latach u żadnej z kobiet, które nie miały operacji, nie stwierdzono żadnych objawów inwazyjnego raka piersi.

Według Shelley Hwang z Duke University Hospital w Durham (Północna Karolina), głównym zadaniem onkologów powinno być teraz ustalenie, które kobiety z wykrytym DCIS nie muszą być poddawane operacji i mogą być leczone jedynie zachowawczo.

Takie postępowanie jest już oferowane mężczyznom z wczesną postacią raka prostaty, który również może wolno się rozwijać. Polega ono na stosowaniu zasady „watchful waiting”, czyli starannego monitorowania choroby przy użyciu testów PSA, badania per rectum (palcem przez kiszkę stolcową) oraz biopsji. Dopiero w razie stwierdzenia nagłego powiększenia prostaty lub wzrost stężenia antygenu PSA (Prostate Specific Antygen) wytwarzanego przez komórki gruczołu krokowego, podejmowana jest decyzja o operacji.

Czy kobiety wymuszą stosowanie zachowawczego leczenia DCIS? Przed laty tak było z mastektomią, operacją usunięcia guza wraz z całą piersią oraz znajdującymi się pod nią mięśniami klatki piersiowej i okolicznymi węzłami chłonnymi. Dziś takie radykalne zabiegi rzadko są wykonywane, choć chirurdzy długo się upierali, że są niezbędne. Guz musi być jednak we wczesnym etapie rozwoju.

Takie podejście wobec DCIS ma na razie wielu oponentów. „Być może operacyjne leczenie tej postaci raka jest czasami nadmierne, ale wczesne wykrywanie i szybka terapia na ogół ratuje życie chorych na raka” – twierdzi Kimberly Van Zee z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku.

Poszukiwane są markery DCIS (podobne do PSA, jaki się stosuje w raku prostaty), które pozwoliłyby przewidzieć, w jakim przypadku jest większe ryzyko, że guz przejdzie w postać inwazyjną.

Na razie proponuje się, by nie używać określenia „rak przedinwazyjny”, ponieważ samo słowo „rak” budzi strach i kojarzy się z chorobą śmiertelną, nawet jeśli jest to postać niemal całkowicie wyleczalna. DCIS określa się jako stadium zerowe rozwoju tej choroby. Ale niektóre kobiety obawiają się nawet takich określeń i uważają, że są „chore na raka”. A rak wymaga inwazyjnego leczenia. (PAP)